В _____________ районный (городской)

суд ________________________ области

(края, республики)

от _________________________________

(Ф.И.О., адрес заявителя)

ЗАЯВЛЕНИЕ

об отсрочке или рассрочке уплаты государственной пошлины,

уменьшении ее размера

Мною подготовлено для подачи в суд исковое заявление к ______________________ о _________________________________________.

(указать ответчика) (указать предмет иска)

Цена иска составляет _______ руб. (____________________________),

(указать сумму прописью)

в связи с чем я должен уплатить государственную пошлину в размере

_________ руб. (____________________________).

(указать сумму прописью)

Мое тяжелое имущественное положение не позволяет мне уплатить

____________________________________ пошлину, так как _______________

______________________________________________________________________

(привести доказательства, подтверждающие тяжелое имущественное положение)

В соответствии со ст.333.41 НК РФ

ПРОШУ:

_____________________________________________________________________

(указать, что именно:

_____________________________________________________________________

отсрочить или рассрочить, - указать, на какое время, период;

_____________________________________________________________________

уменьшить размер, - указать, на какую сумму)

государственной пошлины.

Приложение:

1. Справка о заработной плате (пенсии)

2. Иные доказательства тяжелого материального положения

Подпись

Дата